NUMERO du Signalement : 
NUMERO SI VSS : 
Cadre réservé à l’administration

Réception du signal
Date et heure :
Nom de la personne qui a reçu le signalement :
Structure de rattachement :
 GU		 ARS		 DRAAF	 DREAL	 CAP-TV	 DDT		
 OFB		 Autres
Informations sur le signalant
Particulier 		Mairie 		 (ERP), précisez :		Autres
Nom Prénom : 
Adresse postale : 
Tél : 
Mail :	
Nature du signalement
Pollution environnementale		Demande d’informations
 Evènement de Santé		Nuisances :  Odeur	  Bruit	 Autres
Description du signalement
Nature de l’évènement ; 
Date et heure de l’évènement : 
Si suspicion d’épandage phytosanitaire :
Localisation de l’épandage : 
Coordonnées GPS ou parcelle cadastrale :
Type d’épandage :
Grandes cultures	vigne		maraichage		espaces verts
fruitiers		 Forêt		autres (moustiques, chenilles…) :
Mode d’épandage :
aérien	terrestre	autre
Connaissance du produit épandu :  non	 oui, précisez :
Suspicion de vent fort (>19 km/h) :    oui 	 non	             non connu
Précision :
Présence à proximité de :
 cours d’eau	 fossé en eau	 	plan d’eau		 puits		 bouche d’égout
 autres : 
Distance entre le point d’eau et le lieu de l’épandage :
Distance :  0 m	 5 m		 10 m		20 m 		plus de 50 m
Présence de bâti ou habitation :
maison d’habitation 		étab. petite enfance		 étab. scolaire
étab. personnes handicapées		étab. personnes âgées 	 aire de jeux
 autres :
Distance entre l’épandage et la limite de propriété de l’habitation et de la zone d’agrément attenante (jardin, terrasse, abris…) - Distance appréciée par le déclarant : 
Distance :  0 m	 3 m	         5 m	  10 m	20 m 		plus de 50 m
Impact visible :  non	 oui, description : 
Impact olfactif :  non	 oui, description :
Identification de la personne/structure à l’origine de l’épandage ;  non	 oui
Si oui, nom de la personne/structure :  
Adresse : 
Survenue d’un évènement sanitaire :  nsp	 non	 oui
Avez-vous ou un personne proche (famille) ressenti des symptômes ou gênes irritatives en lien avec l’épandage ?  non	 oui ;
Nb de personnes concernées
Survenue d’un évènement environnemental :  nsp	    non	    oui
Nature de la Pollution observée :
Mortalité (poissons/vertébrés…) :
Informations complémentaires
Actions engagées par le signalant : 
Contact pris avec la personne/structure à l’origine de l’épandage :         non		 oui	
Autres structures contactées : Mairie 		Gendarmerie		Autres